Unit CaseMix BPJS Kesehatan

Sistem casemix merupakan suatu sistem pengelompokan beberapa diagnosis penyakit yang mempunyai gejala/ciri yang sama serta pemakaian sumber daya (biaya perawatan) yang sama dan prosedur/tindakan pelayanan di suatu rumah sakit kedalam grup-grup. Sistem pembayaran pelayanan kesehatan diberikan secara paket, dimana pembayaran/biaya telah ditentukan sebelum pelayanan diberikan. Sistem ini dikaitkan dengan pembiayaan dengan tujuan meningkatkan mutu dan efektifitas pelayanan. Casemix merupakan penggabungan dari komponen costing, coding, clinical pathway dan teknologi informasi. Case Base Groups (CBG's), yaitu cara pembayaran perawatan pasien berdasarkan diagnosis-diagnosis atau kasus-kasus yang relatif sama. Sistem pembayaran pelayanan kesehatan yang berhubungan dengan mutu, pemerataan dan jangkauan dalam pelayanan kesehatan yang menjadi salah satu unsur pembiayaan pasien berbasis kasus campuran, merupakan suatu cara meningkatkan standar pelayanan kesehatan rumah sakit. Rumah Sakit akan mendapatkan pembayaran berdasarkan rata-rata biaya yang dihabiskan untuk suatu kelompok diagnosis. Pengklasifikasian setiap tahapan pelayanan kesehatan sejenis kedalam kelompok yang mempunyai arti relatif sama. Setiap pasien yang dirawat di sebuah RS diklasifikasikan ke dalam kelompok yang sejenis dengan gejala klinis yang sama serta biaya perawatan yang relatif sama.

RSUD STS Tebo bekerja sama dengan BPJS Kesehatan berdasarkan pada Perjanjian Kerja Sama(PKS) antara BPJS Kesehatan Cabang Kabupaten Tebo dengan Rumah Sakit Umum Sultan Thaha Saifuddin Tebo tentang Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan Bagi Peserta Program Jaminan Kesehatan. RSUD STS Tebo berkewajiban memberikan pelayanan kesehatan yang bermutu dan efektif kepada setiap peserta JKN sesuai dengan isi PKS dan peraturan serta perundang-undangan yang berlaku di Republik Indonesia. Unit Casemix BPJS Kesehatan RSUD STS Tebo merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari sistem pelayanan kesehatan Rumah Sakit yang berorientasi kepada pelayanan pasien.

Tujuan Umum : 

Menyelenggarakan pengajuan klaim sesuai tarif INA-CBG’s kepada pihak BPJS Kesehatan atas layanan kesehatan yang diberikan oleh RSUD Cilincing kepada peserta JKN sesuai dengan prosedur yang telah ditetapkan dalam perundang- undangan, peraturan, dan perjanjian kerja sama yang berlaku.

Tujuan Khusus :

1. Meningkatkan mutu dan efisiensi biaya pelayanan rumah sakit.
2. Bagi dokter atau klinisi dapat memberikan pengobatan yang tepat untuk kualitas pelayanan lebih baik berdasarkan derajat keparahan, meningkatkan komunikasi antar spesialisasi atau multidisiplin ilmu agar perawatan dapat secara komprehensif serta dapat memonitor QA (quality assessment) dengan cara yang lebih objektif.
3. Mendukung system perawatan pasien dengan menerapkan Clinical Pathway.

Kegiatan :

1. Pengajuan klaim
2. Pengajuan klaim tertunda
3. Verifikasi Penerimaan Klaim
4. Laporan Klaim
5. Laporan Pemasalahan Klinis
6. Pertemuan Internal Tim Casemix
7. Pertemuan Eksternal
8. Pengembangan SDM